Les assurances maladie : petit aperçu

La plus grande richesse, c’est la santé ! Aussi longtemps que vous êtes en bonne santé, vous n’avez pas vraiment besoin d’une assurance maladie. Mais si vous êtes confronté à une maladie grave, vous avez tout intérêt à être parfaitement assuré ! Comment s’y retrouver dans le dédale des assurances liées à la santé ? Voici quelques clés pour vous y retrouver. 

En Belgique, les assurances maladie se répartissent en deux grandes catégories : l’assurance maladie obligatoire et les assurances maladie complémentaires.

Obligatoire Complémentaires
  • Assurance ‘soins de santé’
  • Assurance hospitalisation

 

  • Assurance individuelle accident

 

  • Assurance ambulatoire

 

L’assurance obligatoire ‘soins de santé’ : par le biais de la mutualité

Il existe en Belgique un système d’assurance obligatoire pour les soins de santé. Ce système est organisé par la sécurité sociale. Pour pouvoir en bénéficier, tout salarié ou fonctionnaire a l’obligation de s’affilier à une mutualité de son choix ou à la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI). Il peut opter pour l’une ou l’autre de ces formules. Les indépendants sont soumis à des règles spécifiques.

L’assurance ‘soins de santé’ couvre totalement ou partiellement vos frais médicaux : les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, les visites chez le dentiste, le kinésithérapeute, l’ophtalmologue, les accouchements, les soins hospitaliers, etc. Ce que vous devez encore payer en frais médicaux s’appelle le ‘ticket modérateur’.

Lorsque vous vous rendez chez le médecin, celui-ci vous remet une attestation de soins. Vous apposez une vignette sur ce document, puis vous l’envoyez à votre mutualité. Celle-ci procède ensuite au remboursement (d’une partie) des frais médicaux.

La couverture offerte par l’assurance ‘soins de santé’ n’est pas complète. Voulez-vous éviter de vous ruiner en factures d’hôpital ? Vous pouvez alors opter pour une assurance hospitalisation.

Assurances maladie complémentaires

L’assurance hospitalisationL’assurance en cas de maladie ou d’accident

L’assurance hospitalisation est un complément à l’assurance obligatoire ‘soins de santé’. Elle fait partie des assurances maladie complémentaires qui ne sont pas obligatoires. Votre assurance hospitalisation n’intervient qu’après le remboursement effectué par la mutualité.

 En fonction de votre contrat, une assurance hospitalisation peut vous rembourser :

  • vos frais d’hospitalisation : les honoraires médicaux et de soins à l’hôpital, le prix de la chambre, les dépenses en médicaments et matériel médical, … ;
  • vos consultations à l’hôpital ou chez le médecin, les médicaments, les radiographies, …  avant ou après l’hospitalisation ;
  • vos frais liés au traitement de certaines maladies graves (cancers, maladie de Parkinson, … ), si le contrat le prévoit expressément.

Les soins prodigués dans un service d’urgences font partie de ce que l’on nomme « les soins ambulatoires ». Vous ne pouvez pas obtenir le remboursement de ces soins via votre assurance hospitalisation. Mais si vous devez passer au moins une nuit à l’hôpital après votre visite aux urgences, la situation est différente. Il s’agit dans ce cas d’une hospitalisation et votre assurance hospitalisation intervient.

Vous bénéficiez d’une assurance hospitalisation dans le cadre de votre travail ? L’on parle alors d’une assurance hospitalisation liée à l’activité professionnelle. Mais attention, vous pouvez perdre l’affiliation à cette assurance collective dans certaines circonstances : par exemple, parce que vous changez de travail et que votre nouvel employeur ne vous propose pas d’assurance hospitalisation ou parce que vous n’avez plus d’emploi ou êtes à la retraite. Dans ce cas, vous avez le droit de poursuivre l’assurance hospitalisation collective à titre personnel, sans devoir repasser un examen médical ou remplir un questionnaire médical. Cette possibilité est toutefois subordonnée à une condition : vous devez avoir été affilié à l’assurance hospitalisation collective pendant minimum deux ans sans interruption. Tenez également compte du fait que plus vous êtes âgé lors de votre affiliation à titre personnel, plus la prime qui vous sera facturée sera élevée.

Vous pouvez également souscrire une assurance hospitalisation individuelle. Vous devez pour cela passer soit par un assureur, soit par la mutualité. Il vous sera généralement demandé de remplir un questionnaire médical. Celui-ci reprend une série de questions sur votre état de santé. Regardez bien ce pour quoi vous êtes précisément couvert par votre assurance hospitalisation. Il y a de grandes différences entre les assurances hospitalisation proposées.

L’assurance individuelle accident

Vous pouvez aussi vous assurer contre les conséquences d’un accident. Si vous êtes victime d’un accident dans le cadre de votre vie privée (et donc pas sur votre lieu de travail), votre assurance accident peut intervenir, là encore, après la mutuelle. Vous pouvez, par exemple, obtenir un remboursement des frais médicaux pour les soins dispensés après l’accident, percevoir une indemnité en cas d’invalidité temporaire, recevoir un capital en cas d’invalidité permanente, … Si vous décédez à la suite de l’accident, vos héritiers peuvent obtenir une indemnisation.

Soyez attentif lorsque vous décidez de contracter une assurance accident. Tous les assureurs ne considèrent pas les mêmes événements comme des ‘accidents’ couverts par leur police. Certains assimilent par exemple les brûlures et certaines intoxications à des accidents, tandis que d’autres les excluent de la couverture. Comparez donc bien les conditions de différentes polices si vous souhaitez souscrire ce type d’assurance.

L’assurance ambulatoire

Certaines assurances santé vont encore plus loin dans le remboursement des frais médicaux. C’est ainsi que vous pouvez vous faire rembourser des frais médicaux qui n’ont rien à voir avec une hospitalisation, si vous optez pour une assurance ambulatoire. Pensez par exemple aux frais de consultation de votre médecin généraliste, aux frais pharmaceutiques prescrits par votre médecin, aux frais de prothèses dentaires, …

Veillez ici aussi à bien comparer les conditions de police de différents assureurs afin de savoir ce que ceux-ci incluent dans la couverture offerte. L’assurance intervient là encore après la mutuelle. 

LES CONSEILS WIKIFIN

  • Vérifiez bien ce que couvre exactement votre assurance. Il existe de grandes différences entre les assurances complémentaires.
  • Les mutualités offrent également des avantages supplémentaires (par exemple, le remboursement (d’une partie) des frais d’adhésion à un club de sport, un cadeau lors de la naissance d’un enfant, …). Encore une fois, comparez !
  • Vous voulez porter plainte contre votre assurance maladie complémentaire ? Adressez-vous d’abord à votre assureur avant d’entreprendre des démarches auprès de l’Ombudsman des Assurances