L’assurance hospitalisation

Vous attendez un heureux événement ? Vous êtes victime d’un accident de moto ? Vous devez subir une opération de chirurgie clinique ? Chaque année, de nombreux belges effectuent un passage à l’hôpital. Une note d’hôpital, même pour de courts séjours, peut atteindre des montants importants.

Une partie des frais que vous engagez est heureusement remboursée par votre mutuelle ou par la Caisse auxiliaire d'assurance maladies-invalidité.

Mais cette couverture est incomplète : elle ne prend pas en charge certains suppléments parfois importants, si vous séjournez dans une chambre individuelle par exemple. L’assurance hospitalisation peut éventuellement prendre alors le relais et vous permettre de diminuer le montant qui restera en fin de compte à votre charge.

Que couvre l’assurance hospitalisation ?

L’assurance hospitalisation est complémentaire à l’assurance obligatoire des soins de santé. Cela signifie donc qu’elle ne vous remboursera des frais que vous avez dû payer qu’après intervention de votre mutuelle.

Suivant les conditions et modalités qu'elle prévoit, l’assurance hospitalisation peut vous rembourser :

  • vos frais d’hospitalisation : honoraires médicaux et de soins, prix de la chambre, dépenses en médicaments et matériel médical etc., en Belgique et à l’étranger ;
  • vos consultations à l’hôpital, les médicaments, les radiographies, … (soit vos frais ambulatoires) avant ou après l’hospitalisation. En général, les frais ambulatoires concernent les frais exposés au cours de la période allant d’un mois avant l’hospitalisation jusqu’à trois mois après. Ces délais peuvent cependant varier en fonction de votre contrat d’assurance ;
  • vos frais liés à la présence d’un garde-malade chez vous après une hospitalisation ou des frais de garde de vos enfants ;
  • vos frais pour le traitement de certaines maladies graves (cancers, maladie de Parkinson, etc.) si c’est expressément prévu dans le contrat. Si cette garantie est prévue dans le contrat d’assurance, il sera précisé ce que l’on entend par maladie graves. Dans ces cas, des indemnisations plus larges (parfois même sans qu’il y ait de séjour à l’hôpital) pour les frais ambulatoires pourront être prévues.

Le montant dont vous serez remboursé dépend de votre contrat. Lisez-le donc attentivement !

Un exemple : vous avez une garantie « chambre double » dans votre contrat d’assurance. Lorsque vous entrez à l’hôpital, vous choisissez une chambre individuelle. Les suppléments qui sont facturés par l'hôpital pour les chambres individuelles ne seront pas pris en charge par votre assurance hospitalisation.

Le contrat d’assurance hospitalisation prévoit généralement une franchise. Il est possible de négocier avec votre assureur un contrat sans franchise. La prime de votre contrat sera alors plus élevée.

Votre contrat d’assurance hospitalisation ne vous empêche pas de choisir librement l’hôpital dans lequel vous souhaitez être soigné. Cependant, il existe des accords entre certains hôpitaux et certains assureurs afin que les assurés bénéficient d’un système de tiers payant. Dans ce cas-là, vous ne voyez pas la facture totale : l’assureur paye directement sa partie à l’hôpital et vous n’avez plus qu’à payer la franchise. Si l’hôpital que vous avez choisi n’a pas d’accord avec votre assureur, vous devrez payer la totalité de la facture à l’hôpital et en demander ensuite le remboursement à votre assureur.

Qui est couvert ?

L’assurance hospitalisation couvre la personne qui a conclu le contrat. Si vous souhaitez étendre votre contrat à d’autres membres du ménage, c’est la plupart du temps possible moyennant le paiement d’une prime supplémentaire. Cette extension est possible pour : 

  • le partenaire avec lequel vous habitez, même si vous n’êtes pas mariés ou n’avez pas conclu de contrat de cohabitation légale ;
  • vos enfants qui sont à votre charge, même s’ils n’habitent pas toujours chez vous, par exemple en raison d’une garde alternée ou parce qu’ils vivent en kot étudiant ;
  • les enfants de votre partenaire.

Comment souscrire une assurance hospitalisation ?

Deux types de contrats d’assurances hospitalisation existent : l’assurance hospitalisation individuelle et l’assurance hospitalisation collective. Si elles offrent des couvertures similaires, elles n’ont par contre pas le même impact sur le budget de votre ménage.

L’assurance hospitalisation individuelle

Cette assurance est proposée par les assureurs mais également par les sociétés mutualistes d’assurance (SMA). Il s’agit d’organisations mutualistes qui offrent des produits d’assurance en matière de soins de santé.

Elle est souscrite directement par une personne physique et donc pas via l’employeur.

Si vous souhaitez conclure un contrat d’assurance hospitalisation auprès d’un assureur ou d’une SMA, il vous sera demandé de répondre à certaines questions concernant votre état de santé. Cela se fera généralement par le biais d’un questionnaire médical à compléter.

Il peut également vous être demandé de passer certains examens médicaux, par exemple une prise de sang, auprès du médecin de votre choix, afin de pouvoir évaluer correctement le risque que l'assureur ou la mutuelle prend en vous assurant.

Vous pouvez toujours refuser de communiquer certains renseignements mais si vous le faites, l’assureur ou la SMA pourra refuser de conclure un contrat avec vous. D’autre part, si vous avez caché intentionnellement des renseignements, votre assureur ou la SMA pourrait refuser de vous indemniser en cas de sinistre.

Pour des renseignements concernant les questions types d'ordre médical susceptibles de vous être posées, vous pouvez lire la brochure éditée par Assuralia, l'Union professionnelle des entreprises d'assurances, à ce propos.

Votre contrat d’assurance peut prévoir un délai d’attente, par exemple 3 mois. Dans ce type de cas, vous ne serez couvert qu'à partir du début du quatrième mois après la signature du contrat.

Dans le cadre d’un contrat d’assurance hospitalisation, votre assureur ou la SMA peut annuellement indexer votre prime, conformément aux règles fixées par le législateur. La méthode d’indexation doit figurer sur votre facture et dans les conditions générales. Votre assureur ou SMA doit vous remettre un exemplaire de ces conditions générales dès la conclusion du contrat.

Votre assureur ou SMA ne peut augmenter librement le montant des primes d’assurance hospitalisation au-delà de l’indexation. Il doit en faire expressément la demande auprès de la Banque nationale de Belgique selon une procédure très stricte.

Si vous estimez que votre prime d’assurance hospitalisation devient trop lourde au fil des ans, vous ne devez pas forcément mettre fin à votre contrat. Vous pouvez aussi revoir les garanties de votre contrat. Par exemple, vous pouvez décider d'augmenter la franchise ou opter pour des garanties en chambre double plutôt qu’en chambre individuelle.

L’assurance hospitalisation collective

Cette assurance est appelée assurance maladie liée à l’activité professionnelle.

Il s’agit de l’assurance qui est conclue par un employeur au bénéfice de ses salariés et éventuellement des membres qui composent son ménage. Le contrat est lié à l’activité professionnelle. C’est l’employeur qui paye la prime d’assurance, en demandant éventuellement une participation à l’employé. Vous n’avez alors aucune démarche particulière à effectuer : vous êtes d'office couvert par l’assurance hospitalisation souscrite par l'employeur.

Lorsque vous quittez votre employeur, vous avez le droit de demander à l’assureur de votre employeur de continuer à vous assurer de manière individuelle sans devoir repasser d’examens médicaux ou remplir un questionnaire médical. Pour cela, vous devez avoir été affilié à l’assurance de votre employeur pendant minimum deux ans. Votre employeur doit vous informer de ce droit dans les 30 jours qui suivent la fin de votre contrat de travail. Si vous choisissez de poursuivre le contrat de manière individuelle, l’assureur vous communiquera le montant de la prime que vous devrez alors payer. Cette prime tiendra compte de votre âge.

Bon à savoir : vous êtes couvert par l’assurance hospitalisation collective de votre conjoint ou partenaire dont vous vous séparez ? Vous pouvez également reprendre ce contrat à titre individuel.

 Les conseils Wikifin

  • Vérifiez bien les conditions d’intervention des contrats qui vous sont proposés. Certains assureurs ou SMA ne commenceront à vous indemniser qu’après une nuit passée à l’hôpital. D’autres couvrent également le « one day clinic », soit vos passages à l’hôpital qui se limitent à une visite de jour.
  • Mettez toujours en balance le fait de payer une prime moins élevée avec le montant de la franchise qui restera à votre charge.
  • Lisez attentivement votre contrat.