L’assurance soins de santé

Il existe en Belgique un système d’assurance obligatoire de soins de santé organisé par la sécurité sociale. Cette assurance permet à chacun, salarié, indépendant, fonctionnaire, chômeur, enfant, handicapé, étudiant,… de bénéficier d’un accès aux soins médicaux.

Elle est financée par des contributions de salariés, d'indépendants et d’employeurs ainsi que par des subventions de l'Etat.

En tant que salarié ou fonctionnaire, pour pouvoir bénéficier de ce système d’assurance obligatoire soins de santé, vous devez vous affilier :

  • soit auprès d’une mutuelle : celle-ci propose différents services :
    • l’assurance obligatoire soins de santé : elle couvre le remboursement de certains soins de santé tels qu'honoraires de médecins, interventions dans les frais pharmaceutiques, etc ;
    • des services complémentaires (appelés aussi assurance complémentaire) : des interventions dans le cadre de stages ou de camps de vacances d’enfants, des interventions pour l’affiliation à des clubs sportifs, la location de béquilles, le transport non urgent en ambulance, des primes de naissances etc. Une cotisation est demandée tous les ans par les mutuelles pour ces services. Les personnes affiliées n’ont pas le choix de refuser l'affiliation à ces services complémentaires. Pour plus d'information à ce propos, vous pouvez vous adresser aux différentes mutuelles et Caisses dont la liste se trouve sur le site de l'INAMI ;
    • des assurances facultatives : les assurances pour les soins dentaires ou les assurances hospitalisations par exemple.
  • soit auprès de la Caisse auxiliaire d’assurance maladie invalidité (CAAMI) : elle remplit les mêmes tâches que les mutuelles mais ne s’occupe que de l’assurance obligatoire et ne fournit pas les services complémentaires ou assurances facultatives. Vous pouvez choisir de vous y affilier, par exemple si vous estimez n’avoir pas besoin des services complémentaires qu’offrent les mutuelles. N’importe qui peut choisir de s’affilier à la CAAMI. Vous ne devez pas justifier d’une situation particulière. 

En tant qu’indépendant, vous ne bénéficiez pas du même régime d’assurance obligatoire de soins de santé. C’est l’INASTI (Institut national d’assurances sociales pour travailleurs indépendants) qui s’occupe du statut social des indépendants.

Afin d’être assuré pour les soins de santé, vous devez vous affilier auprès d’une caisse d’assurance sociale pour travailleurs indépendants. Vous trouverez une liste de ces caisses sur le site internet de l’INASTI. Si vous ne choisissez pas une caisse d’assurance sociale pour travailleurs indépendants, vous serez alors affilié d’office auprès de la Caisse nationale auxiliaire pour travailleurs indépendants.

Vous payerez trimestriellement vos cotisations à la caisse d’assurance sociale où vous êtes affilié. Ces cotisations seront calculées sur base de vos revenus professionnels ou d’une estimation de ceux-ci si vous débutez une nouvelle activité.

Outre cette affiliation, vous devez également, en tant qu’indépendant, vous affilier à la mutuelle de votre choix (ou à la caisse auxiliaire). C’est cet organisme qui vous remboursera vos frais de soins de santé et qui vous proposera éventuellement  une assurance (ou services) complémentaire comprenant certaines interventions, notamment en matière de stages ou de camps de vacances des enfants, des primes de naissance, des possibilités de location de matériel médical, etc. Ces services sont différents d’un organisme à l’autre.

Que couvre l’assurance soins de santé?

Pour les salariés comme pour les indépendants, elle couvre totalement ou partiellement vos frais médicaux : médicaments, consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste, dentiste, kinésithérapeute, ophtalmologue, accouchements, soins hospitaliers, etc.

La liste de toutes les prestations remboursées se trouvent sur le site de l’INAMI.

 

 

Comment sont remboursés les soins de santé ?

A la suite de votre affiliation auprès d'une mutuelle ou auprès de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (CAAMI), vous avez reçu des vignettes qui mentionnent notamment votre nom et votre numéro de mutuelle.

Lorsque vous vous rendez chez le médecin, celui-ci vous remet à l'issue de la visite une attestation de soins. Vous devez coller une vignette sur ce document et l'envoyer ensuite à votre mutuelle ou à la Caisse Auxiliaire. Celle-ci vous remboursera alors une partie du prix de la visite.

Lorsque vous vous rendez chez le pharmacien pour acheter les médicaments prescrits par le médecin, vous lui remettez votre carte d'identité avec la prescription. Ainsi vous ne payerez à votre pharmacien qu'une partie des coûts de ces médicaments. Le pharmacien reçoit l'autre partie de la mutuelle. C’est ce qu’on appelle le système du tiers payant. Vous payez uniquement la partie qui est à votre charge.

Le montant de la partie qui n'est pas à votre charge dépend de plusieurs facteurs, dont notamment :

  • le type de prestation : médicaments, frais hospitaliers, consultations, etc ;
  • le statut de la personne qui demande le remboursement : chômeur, pensionné, handicapé, salarié, orphelins, veufs, personnes à revenus modestes, etc ;
  • le type de dispensateur de soins : le remboursement sera différent selon qu’il s’agisse d’un médecin généraliste, d’un dentiste, d’un gynécologue, d'un ostéopathe, etc.

Les remboursements sont effectués par votre mutuelle et couvrent une partie de vos frais ou, dans certains cas, la totalité de ceux-ci. La partie des frais qui reste à votre charge s’appelle le ticket modérateur. Ce nom reflète l'idée que ce montant qui reste à votre charge est de nature à modérer le nombre de vos visites chez le médecin et de vos achats de médicaments.

Les conseils Wikifin

  • Vous souhaitez vous inscrire auprès d’une  mutuelle ? N’hésitez pas à consulter la liste publiée sur le site de L’INAMI.
  • Vous êtes indépendants ? N’hésitez pas à consulter le site de l’INASTI.
  • Avant de vous affiliez auprès d'une mutuelle, renseignez-vous quant aux avantages proposés.
  • N’oubliez pas de demander à votre mutuelle d’émettre de nouvelles vignettes si vous déménagez ou si vous approchez de la fin de votre stock !