L’assurance obligatoire de soins de santé de votre mutuelle

Qu’est-ce que le système d’assurance obligatoire de soins de santé ?

Le système d’assurance obligatoire de soins de santé organisé par la sécurité sociale offre à chacun un accès aux soins médicaux.

Tant les fonctionnaires, les salariés, les indépendants, les chômeurs, les enfants, les étudiants que les personnes handicapées et autres peuvent en bénéficier.

Le système est financé par des contributions de salariés, d'indépendants et d’employeurs ainsi que par des subventions de l'État.

Comment s’affilier ?

Tout le monde doit s’affilier obligatoirement à une mutuelle ou à la Caisse auxiliaire d’assurance maladie invalidité (CAAMI) pour pouvoir bénéficier de ce système d’assurance soins de santé.

• Une mutuelle propose différents services :
  • L’assurance obligatoire soins de santé qui couvre le remboursement de soins de santé tels que les honoraires de médecins, les interventions dans les frais pharmaceutiques, etc.
  • Des assurances facultatives. Les assurances pour les soins dentaires supplémentaires comme pour les soins d’orthodontie ou les assurances hospitalisations par exemple.
  • Des services complémentaires comme les interventions dans le cadre de stages ou de camps de vacances d’enfants, de l’affiliation à des clubs sportifs, de la location de béquilles, du transport non urgent en ambulance, des primes de naissances, etc. Les personnes affiliées ne peuvent pas refuser ces services complémentaires. Vous payez une cotisation annuelle pour en bénéficier.

• La Caisse auxiliaire d’assurance maladie invalidité (CAAMI) remplit les mêmes tâches que les mutuelles mais ne s’occupe que de l’assurance obligatoire et ne fournit pas les services complémentaires ou assurances facultatives. Si vous estimez n’avoir pas besoin des services complémentaires qu’offrent les mutuelles, vous pouvez vous affilier à la CAAMI. Vous ne devez pas justifier d’une situation particulière.

En tant qu’indépendant, vous pouvez vous affilier à  :

• La caisse d’assurance sociale pour travailleurs indépendants. Vous trouverez une liste de ces caisses sur le site internet de l’INASTI. Si vous ne choisissez pas une caisse d’assurance sociale pour travailleurs indépendants, vous serez alors automatiquement affilié auprès de la Caisse nationale auxiliaire pour travailleurs indépendants. Vous payez trimestriellement vos cotisations à la caisse d’assurance sociale où vous êtes affilié. Ces cotisations sont calculées sur la base de vos revenus professionnels ou d’une estimation de ceux-ci si vous débutez une nouvelle activité.
• La mutuelle de choix (ou à la Caisse auxiliaire). C’est cet organisme qui vous remboursera vos frais de soins de santé et qui vous proposera éventuellement une assurance facultative ou des services complémentaires comprenant certaines interventions, notamment en matière de stages ou de camps de vacances des enfants, des primes de naissance, des possibilités de location de matériel médical, etc. Ces services sont différents d’un organisme à l’autre.

Que couvre l’assurance soins de santé ?

L’assurance obligatoire soins de santé rembourse vos frais médicaux totalement ou partiellement. Il s’agit des frais de consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste, dentiste, kinésithérapeute, ophtalmologue, des frais d’un accouchement, de soins hospitaliers ainsi que le coût d’un certain nombre de médicaments.

La liste de toutes les prestations remboursées se trouve sur le site de l’INAMI.

Comment sont remboursés les soins de santé ?

À la suite d'une consultation médicale

Lorsque vous vous affiliez auprès d’une mutuelle ou de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (CAAMI), vous recevez des vignettes qui mentionnent notamment votre nom et votre numéro de mutuelle.

Lorsque vous vous rendez chez le médecin, celui-ci vous remet à l'issue de la visite une attestation de soins. Vous devez coller une vignette sur ce document et l'envoyer ensuite à votre mutuelle ou à la Caisse Auxiliaire. Une partie du prix de la consultation vous sera alors remboursée.

Une alternative plus rapide est l’envoi électronique des données par votre médecin généraliste à la mutuelle ou à la Caisse auxiliaire qui effectue ensuite le remboursement. Cette attestation numérique s’appelle e-Attest.

Votre médecin vous délivrera un accusé de réception qu’il vaut mieux conserver jusqu’à ce que votre mutuelle vous ait remboursé. Le numéro figurant sur l’accusé de réception vous permet de demander des informations sur le remboursement à votre mutuelle.

Lors de l’achat de médicaments

Rendez-vous chez le pharmacien et remettez-lui la prescription du médecin ainsi que votre carte d'identité.

Votre médecin a aussi la possibilité d’envoyer de manière électronique et sécurisée votre prescription de médicaments à un pharmacien via le système Recip-e. Une fois la prescription électronique encodée par votre médecin, le programme génère un document sur lequel figure un code-barres. Ce document vous est soit remis par votre médecin soit envoyé à votre adresse e-mail. Vous présentez ensuite ce document à la pharmacie. Le médecin peut également charger les médicaments sur votre carte d’identité. Le pharmacien lit votre carte et vous donne les médicaments.

Qu’est-ce que le système du tiers payant ?

Pour les médicaments sur prescription, vous ne payerez qu'une partie des coûts. Le pharmacien reçoit l'autre partie de la mutuelle. C’est ce qu’on appelle le système du tiers payant. Vous payez uniquement la partie qui est à votre charge.

La partie du montant qui n'est pas à votre charge chez le pharmacien, le médecin, etc. dépend de plusieurs facteurs, dont notamment :

• Le type de prestation : médicaments, frais hospitaliers, consultations, etc.
• Le statut de la personne qui demande le remboursement : chômeur, pensionné, handicapé, salarié, orphelins, veufs, personnes à revenus modestes, etc.
• Le type de dispensateur de soins : le remboursement sera différent selon qu’il s’agisse d’un médecin généraliste, d’un dentiste, d’un gynécologue, d'un ostéopathe, etc.